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奇奇怪怪的肺结节-一例误诊为肺结核的隐球菌病

在很久很久以前，有一个43岁的业务员，长得蛮帅，经常出差！

公司福利不错，每年体检。

某次体检搞出事情了，发现右上肺一个模糊肺结节：

这个肺结节该怎么考虑？

大好年华，黄金岁月，不会是肿瘤吧？

按照影像科医生的常规思路，体检发现孤立小结节，边缘模糊，没有明显恶性征象时，可以选择随访观察，或者经验性抗炎治疗后复查。

常用的方式是，口服抗炎药物两周，三周到4周复查。

有些炎性结节抗炎治疗后可以完全吸收。

这个病人口服头孢治疗后，没什么不舒服的感觉，业务繁忙，就没有当月复查。

直到3个月后，跑完一个大单，感觉有点疲乏，才复查了胸部CT，不太妙：

病灶增多增大

左边是第一次，右边是三个月后复查

抗炎治疗无效，3个月时间里病灶进展增多，增大，现在怎么考虑？接下来怎么做？

抗炎治疗后病灶从一个模糊小结节，变成多发结节灶，部分有小空洞，周围有磨玻璃密度影（晕征）。

帅哥吓懵了，我是得了肺癌吗？刚挣的大单奖金还没焐热，还有机会花吗？

放射科医生反而放心了，别怕！

病灶虽然进展了，但也正好排除肺癌了，癌的生长速度不会这么快！

奥，塞翁失马焉知非福啊！那这到底是个啥病啊？我可听说有些重症肺炎和重症肺结核也很要命。

嗯，是这么个理儿。

这种肺结节的进展演变，常见有三个可能：1.细菌耐药或者抗菌谱未覆盖；2.结核；3.真菌（隐球菌)。

接下来就不能靠猜谜了。

要住院，完善实验室检查。

抽血化验，第二天结果回报，临床感染性指标：白细胞水平、CRP、PCT均正常，但是：结核抗体和PPD试验强阳性！炎性指标正常，而且前面说了头孢治疗无效，就不支持常见的社区获得性肺炎了；可是结核抗体和PPD试验强阳性，会不会是肺结核呢？

医院启动了远程网络会诊，下面是深圳一位影像专家的分析意见：

专家考虑病人感染了肺隐球菌病。

这位病人的进展过程也吻合，而且与结核相比，隐球菌病有比较精准的检测方法。

所以此时很有必要建议患者做隐球菌荚膜抗原实验，很遗憾，不知道为什么，最终这个医疗团队还是考虑了不典型肺结核，依据是结核抗体和PPD试验强阳性！

并且开始诊断性抗结核治疗，抗结核治疗1个月后复查：

我们先总结一个他的影像特点：

壮年男性，胸膜下孤立性模糊小结节，三个月复查变成多发小结节，伴晕，有小空洞，外围分布为主；抗结核治疗一个月，病灶融合实变增多，有空洞。

这个进展过程是符合肺隐球菌的特点的，在改变治疗方案之前，有必要取得病理诊断了：

经检测：隐球菌荚膜抗原阳性；穿刺发现隐球菌。

免疫功能正常和免疫力下降的病人，隐球菌的影像学是有交叉的！

隐球菌的影像与免疫水平的关联，还需要大样本多中心研究！

虽然有点小曲折，总算是明确了罪魁祸首：隐球菌！

病人经过抗真菌治疗后，很快吸收痊愈了，嗯，花钱不算少！抗真菌的药物大多数不便宜……

隐球菌是个啥病？

就是上图显微镜下显现的5个小东西，这是一种广泛存在于自然界的荚膜酵母菌，以出芽方式生殖，不形成菌丝，菌体被宽厚的荚膜包裹，像一层厚厚的棉被一样，常存在于鸟粪、土壤、空气、水果、蔬菜中，也可以从健康人的皮肤、黏膜和粪便中分离出来。

不要小看这层棉被（荚膜），隐球菌的致病物质就是菌体外包裹的这层荚膜，它的主要成分荚膜多糖是确定血清型特异性的抗原基础，并与其毒力、致病性及免疫性密切相关。非致病性隐球菌无荚膜，就是说如果没有这层棉被，隐球菌就蹦跶不起来了。

不过祸福相依，我们人类通过隐球菌乳胶凝集试验，检测到荚膜多糖抗原，就可以辅助诊断隐球菌病，对判断药物疗效、检测病情转归和预后也有提示作用。

支气管肺泡灌洗液的隐球菌抗原检测意义更为重大，滴度＞１：8即为阳性。所以怀疑肺隐球菌病的患者，常常会被要求做支气管镜检查。

那么，肺隐球菌病是怎么感染的呢？

呼吸道传播！吸入含隐球菌的气溶胶是人体最重要的感染途径。

近些年由于广谱抗生素、糖皮质激素以及化学治疗药物使用增多，同时疾病诊断方法及治疗方法的进步，肺部隐球菌病的发病率呈上升趋势。

免疫功能正常患者发病的几率亦不在少数，研究报道，50％肺隐球菌病患者为免疫功能正常的宿主，且多数患者肺为单一受累器官。

最后我们来个小总结：为什么这位病人采用诊断性抗结核治疗不够严谨？

虽然他的结核抗体和PPD试验强阳性，但是结核的免疫学指标代表机体受结核分枝杆菌感染后致敏T淋巴细胞而产生的免疫记忆，并不能以此区分活动性肺结核和结核潜伏感染（LTBI），所以在新的结核病诊断指南上，活动性肺结核的诊断是肺结核典型的影像学表现＋结核免疫学指标阳性。

而本病例在抗结核治疗后肺部病灶逐渐进展，由开始的磨玻璃影发展为结节伴晕征，再进展为不规则肺实变伴多发性空洞，且患者的临床症状相对隐匿与其肺部的影像学表现不相符，所以不能临床诊断为肺结核。

现在很多医院都开通了远程网络会诊，全国各地的知名专家都能快速连线，这是一个进步！

我是影像科豪大夫，分享曲折病例，感悟健康可贵，欢迎阅读和关注！

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奇奇怪怪的肺结节——一例误诊为肺结核的隐球菌病

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